坚持医保改革和医疗改革的系统集成、协同高效，是促进“健康中国”战略实施，促进医疗和医保高质量发展的关键路径。医保和医疗的协同改革，意味着两个领域的政策和管理体系要基于“以患者利益为中心”，持续互动磨合并相互完善，在“双重变革”中释放改革红利。

当前，医保改革和医疗服务体系在发生哪些深刻变化？医保与医疗在改革中发生了哪些“化学反应”，积累了哪些实践经验？健康报与首都医科大学国家医疗保障研究院联合策划“智库观察·医保医疗协同”专题，持续进行深度分析与探讨，今天推出第五期。

作为全国医改示范县，福建省三明市尤溪县于2017启动以医保支付为利益纽带的紧密型医共体建设，打破县、乡、村三级医疗机构行政壁垒，整合县域医疗卫生资源，依托县医院、县中医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、公办村卫生所，建立紧密型医共体—尤溪县总医院。

2021年，三明医改再出发，在医共体所有成员单位全部实行岗位年薪制，实行一本账、一家人，人、财、物高度集中统一管理。在这个过程中，医保改革的每一步，都助力医共体管理和运行机制完成一次新的跃升。

实行医保基金总额包干

树立健康绩效激励导向

自2017年起，三明市按照“统筹包干、超支自付、结余归己”原则，实行医保基金按县域、按人头、按年度总额包干。自2017年至今，尤溪县总医院（医共体）每年可结余医保基金600多万元至3000多万元不等。结余的医保基金纳入县总医院的医务性收入，并据此计算工资总额。

三明市还明确，医保基金可用于健康教育与健康促进、家庭医生签约服务等健康管护费用。这倒逼总医院（医共体）转变服务理念，从以治病为中心逐步转变为以健康为中心，树立健康绩效激励导向。为此，总医院积极创建全民健康管理示范医院，设立全民健康管理中心和疾病管控中心，培养健康管理师和疾病管理师，开展院前健康管理、院中诊断治疗、院后疾病管理的“防、医、管”服务。

自2018年起，尤溪县实行DRG（疾病诊断相关分组）住院全病种定额付费，推进薪酬分配制度改革。尤溪县总医院（医共体）将薪酬分配中与服务数量挂钩的定量工分占比，从70%下降到50%。其中，医疗服务数量工分占比下降到35%，基本公共卫生服务项目工分占比提高到15%，强化医务人员医防并重意识。

自2021年起，尤溪县实行全员岗位年薪制，实现了薪酬与医疗服务数量脱钩，将医务人员收入与居民健康水平、重大疾病发病率、重点慢性病规范管理和控制率等指标挂钩，促使医务人员从“希望患者越多越好”转变为“希望老百姓越健康越好”。2021年，尤溪县高血压、糖尿病规范管理率分别达到80.15%、80.78%，控制率分别达到91.48%、82.42%。

新冠肺炎疫情防控是当下各级医疗机构的重点任务之一。县域紧密型医共体发挥体制优势，统筹县乡村医疗资源，有力推动了疫情防控工作，但也存在防控物资和人员成本增加，而业务收入未增长问题。而医保基金结余归己有效地补足了医共体业务收入，提升了医务人员薪酬，保障了医共体的平稳运行。

调整医疗服务价格

提高医院收入含金量

按照“总量控制、小步快走、有升有降、逐步到位”的原则，三明市不断推进医疗服务价格改革。价格改革后，诊查、护理、治疗、手术等医务性诊疗项目价格平均增长超过40%，核磁共振扫描、超声、血液化验等医技检查项目价格平均降幅超过30%。

至今，三明市已先后进行了10余次医疗服务价格调整，涉及8000多个医疗服务项目，倒逼医院重视提高医疗技术水平和服务质量，优化医院收入结构，提高医院收入的“含金量”，提高医院医务人员收入。近年来，医院医务性收入占比逐年提升。2016年县级医院医务性收入占比为36.1%，2017年为39.78%，2021年达到了51.1%。

2019—2021年这3年，尤溪县县级2家医院的医疗收入分别为3.42亿元、3.39亿元、3.68亿元，基层医疗卫生机构（含村卫生所）的医疗收入分别为7565.32万元、7601.23万元、9211.2万元；县级医务人员人均收入分别为9.92万元、10.52万元、11.14万元，乡镇医务人员人均收入分别为9.27万元、9.97万元、10.88万元；乡村医生人均收入分别为5.19万元、5.72万元、5.96万元，医务人员薪酬在业务收入负增长时实现平稳增长。

推进支付方式改革

完善医院内部运行

2017年，尤溪县试行医保DRG支付方式改革。2018年，尤溪县按照“同病、同治、同质、同价”的原则，将所有住院病例分到800个病种组中，实行按组定价收付费，不设起付线，取消封顶线，不区分职工和城乡居民医保，参保患者在统筹区内的住院费用统一按DRG分组收费标准结算。

按照规定，患者个人自付费用比例≤30%，超过病种标准个人自付部分由医院承担。这有效促进了医院主动加强管理，制定符合本院实际的各病种临床路径，努力做到合理检查、合理治疗、合理用药，降低医疗成本，提高医疗技术水平，提升医疗服务质量。

2021年，县级2家医院的三、四级手术例数从2016年的2373例提高到4123例；新技术新项目开展从2016年的2项提高到28项；急危重症病人抢救成功率从2016年的84.4%提高到96.62%。

提高基本医保待遇

减轻百姓就医负担

近年来，三明市逐步提高基本医保待遇。2017年，职工和城乡居民医保在二级医院住院报销比例分别从68.82%和64.68%统一提高到70%，住院支付封顶线提高至10万元，恶性肿瘤放化疗等4个门诊特殊病种支付封顶线提高至30万元。尤溪县总医院（医共体）还通过不断规范医疗行为、降低医疗费用、加强健康管护等，极大地减轻了患者负担。

自2016年以来，尤溪县城乡居民和职工医保出院患者次均费用和自付比例逐年下降，其中城乡居民医保患者出院次均自付费用从2016年的1634元下降到2021年的1244.99元，自付比例从35.98%下降到22.72%；职工医保患者出院次均自付费用从2016年的1441.88元下降到2021年的1378.42元，自付比例从29.83%下降到22.52%。

专家点评：

用好医保杠杆调节作用

首都医科大学国家医疗保障研究院

副院长应亚珍

近年来，三明医改“三医联动”持续深化，建设县域紧密型医共体和医保支付改革也卓有成效。尤溪县作为全国首批的四个医改示范县之一，也是三明医改的一个典型代表。

让老百姓不得病、少得病，实现县域内就诊率90%的目标，必须发挥医保杠杆的调节作用，推进县域医共体发展。把医保支付方式改革和医共体建设紧密结合，从预防、治疗、康复等环节，提供全周期一体化的健康服务，减少医保基金在疾病治疗中的支出，是当前医保支付改革的一个重要目标，而医共体是实现这一目标的良好载体。

尤溪县通过紧密型县域医共体，把县、乡、村三级医疗机构连起来，减少不良竞争和医疗资源浪费，让县域医疗资源充分下沉，让居民在基层就能够得到比较好的医疗卫生服务。通过这些举措，不仅使群众花费更少、医保基金使用效率更高，医共体也通过基金结余获得收入，并稳步提高医务人员薪酬。这一路径真正地实现了多方共赢。

文：福建省三明市尤溪县总医院院长 杨孝灯

编辑：于梦非 姜天一

校对：马杨

审核：管仲瑶 徐秉楠