【案例描述】

王某，29岁，女性，中心型肥胖体型，BMI（身体质量指数）为30，因生活不规律及习惯性高糖高脂饮食，在3年前罹患2型糖尿病、胃食管反流病（GERD）及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，药物治疗效果不佳。由于长期被肥胖引发的代谢综合征困扰，在适婚年龄的她非常焦虑，急于寻求治疗方法。

近期，王某从互联网渠道了解到代谢减重手术可以有效治疗代谢综合征，并从病友那里得知腹腔镜胃袖状切除手术（LSG）可以减重。于是，她找到减重代谢多学科诊疗（MDT）团队医生寻求帮助。医生建议王某先改变生活方式，如果无效，可择期行胃转流手术（LRYGB），但王某不顾医生劝阻，坚持尽快行LSG手术，作为医生，您会如何做出医疗决策？

【案例分析】

按照《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》，“27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术”。

王某可接受手术的理论前提本应该是改变生活方式和内科治疗效果均不佳。

对于手术方式的选择，指南指出，绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖患者可以选择行LSG，操作相对简单，但由于LSG术后最常见的并发症为胃食管反流病，故合并GERD的患者术前须进行充分评估，以免术后症状加重。LRYGB对于2型糖尿病的缓解率较高，对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖患者，可优先选择该术式。因此，从理论上说，若王某改变生活方式和内科治疗效果均不佳，应优先选择LRYGB对其进行治疗。

随着社会的发展进步和疾病谱的变化，许多既往忽略的疾病开始被公众认知。例如，既往被称为“富贵病”的肥胖，直接或间接成为数种常见慢病的高危因素，外科干预在肥胖症治疗中扮演着愈发重要的角色。同时，随着健康科普的广泛开展，患者对于疾病的认知渠道更加多元，更希望自主做出医疗决策。

从医学伦理学的四大基本原则看，尊重（自主）原则与不伤害、有利原则时常相互矛盾。不论从同理心建设，还是医疗工具属性的角度，医生应该尊重王某知情同意和选择的权利，同时也应以患者为中心，防范可知的手术伤害，且推荐更利于病症的治疗方案。如果生活方式改变可有效减重，并逐渐恢复到“非疾病”的状态，那么冒着可知的手术伤害与罹患并发症的风险去手术，就存在违背不伤害原则的伦理风险。同理，在患者自主性较强的状态下，只参照有利或不伤害的原则去替患者决定，就违背了尊重患者自主权利的伦理原则。患者的意见和医生的专业意见不一致，是医生常会面临的临床伦理难题。

共同进行医患决策至关重要。有学者提出三种被广泛认可的医患模式：主动—被动型，指导—合作型以及共同参与型，它们随着疾病类型与社会发展水平变化而改变。以王某为代表的患者，其决定往往建立在个人多元的思考维度上，包括情感因素、感情因素、经济因素、社会属性等等，而医生作为医疗方案提供方与医疗服务供应方，提供治疗方案恐怕不能只从临床选择的角度出发，更要兼顾心理学、社会学的考虑，达到与患者共同参与决策的目的。

MDT为这样的决策提供了很好的参考。由于内、外、营养、心理、康复等不同学科医生对于肥胖症的认识更加全面，MDT不仅体现出在综合各学科意见的基础上，为患者制订最佳的治疗方案，更体现出在共同参与决策的过程中，结合临床、社会、个人等因素综合考量，为患者提供更值得信赖的选择，由患者最终决定是否采纳。

同时，MDT可以更高效地与患者共同作出选择。事实上，医患双方对疾病的认知仍有着相当大的差异。在充分共情的基础上，经过MDT讨论后，医务人员可以推荐出更公正的对患者有利或不伤害的医疗行为，同时应向患者做充分说明。

本案例中，王某期待改善肥胖症疾病状态的迫切心情可以理解。由于过大的体重基数及生活环境的影响，生活方式的改变对她来说存在难度，因此在充分沟通后，王某与MDT团队最终决定行手术治疗。但究竟选择哪种手术方式，还需对王某的GERD症状进行充分评估。

基于共情的医患双方共同参与，在临床决策中至关重要，多学科诊疗模式或可在一定程度上解决临床伦理难题。

文：首都医科大学附属北京友谊医院 魏路阳

编辑：张昊华 杨真宇

审核：徐秉楠 闫龑